交通事故处理委托案例:真实案件还原

【案情简介】

2020年01月08日18时许，王某驾驶的小型轿车行驶至高速公路时，车辆右后部被后方小型普通客车左前部追尾碰撞，造成两车受损的道路交通事故。2020年01月09日15时许，王某驾驶小轿车返回XX市其父母家中，反映胸痛(期间已至XX市XX乡卫生院检查未果)，为缓解胸痛症状在其父母家中服用白砂糖开水、药酒和止痛药，后卧床休息。17时许，王某被其母亲发现失去意识，经抢救无效于2020年01月09日19时20分在XX市人民医院被宣告死亡。为查明王某的死亡原因，特委托进行鉴定。

【鉴定过程】

(一)病例摘要：

XX市XX乡卫生院120出诊院前急救病历：

主诉：发现呼之不应1-2小时(患者母亲及亲友提供病史)。于2020-01-09 19：27(到达现场)发现患者呼吸心跳停止后第一时间行胸外心脏按压，予以盐酸肾上腺素注射液1mg肌肉注射，持续予以心肺复苏术30min后，患者生命体征仍未恢复，抢救无效，于2019-01-09 20：05宣告临床死亡。

XX司法鉴定中心司法鉴定意见书(XX中心[2020]毒鉴字第XX号)：王某的血液中未检出吗啡、单乙酰吗啡。

(二)尸表检查：

成年女性解冻尸体，身着黑色内裤。尸长166cm，发长50cm，发育正常，营养中等，尸僵缓解;尸斑暗红色，位于背部及四肢背侧未受压处，指压不褪色。双眼角膜混浊，双侧瞳孔不易透视，结膜未见出血。

头颅未见畸形，头皮未见破损，未触及颅骨骨擦感。双侧耳垂见金属耳环。面部未见畸形，未见皮肤破损、挫伤出血。左眼上睑中段下侧近睫毛处见一范围约0.5cm×0.5cm表皮剥脱。双外耳道、双侧鼻部未见异常，口鼻周围未见损伤痕。口唇皮革样化、无紫绀，牙列整齐、见金属牙套固定牙列，口唇、唇周、唇粘膜、牙龈未见损伤，口腔内未见异物。

颈、项部皮肤未见异常损伤痕，颈椎活动度无异常，未及骨擦感。胸廓稍呈鸡胸状，胸壁、腹壁、背部皮肤未见破损、挫伤出血等改变。胸骨区见范围4cm×2cm类椭圆形青紫色变，切开皮肤见局部血管丰富、饱满充盈，未见出血。下腹部见一横行长10cm条索状浅表性瘢痕。

四肢未见畸形，无骨擦感，无反常活动，皮肤未见损伤、未见皮下出血。双手指甲紫红色指甲油附着，足甲床苍白、无紫绀。肛门及会阴部未见明显异常。

(三)尸体解剖及法医病理学检查：

头部：冠状切开头皮，头皮、皮下、帽状腱膜下未见出现，双侧颞肌未见出血，颅骨未见骨折。全脑重1293g(正常参考值：1300g～1500g)，两侧大脑半球对称，大脑、小脑、脑干表面、切面未见挫伤、出血，双侧小脑扁桃体疝形成。镜下：各部位脑组织内血管及神经细胞周围间隙增宽、水肿明显，未见出血、挫伤灶。

颈部：舌骨、甲状软骨、环状软骨未见骨折。喉头、会咽部未见异物，双侧扁桃体无明显异常。

甲状腺：重30g(正常参考值：20g～40g)，双侧大小基本对称，质地较硬，未见明显结节。镜下：甲状腺实质内弥漫分布簇状聚集淋巴细胞、部分成淋巴结节滤泡，夹杂树枝状分布的纤维组织增生，实质内偶见结节状纤维增生;甲状腺腺泡大部分消失、偶见少量孤立腺泡。

取直线式切开暴露胸腹腔，胸腹部皮下、肌肉未见出血。胸骨2-3肋间处横行骨折，骨折处未见明显出血(考虑抢救时胸外按压形成)。左、右侧横膈高度均位于第5肋间处。胸腔内各器官位置正常，双侧胸腔无粘连，左、右侧胸腔内分别见50ml、50ml血性液体。心包饱满、紫色，打开心包腔，心包腔内见约630ml血液及血凝块。食道内未见异物，食道壁未见出血及糜烂，食道静脉未见曲张。喉头、会咽部、气管及左右支气管腔内未见明显异常。腹腔内各器官位置正常，未见出血，肝、脾、肾、胰腺未见破裂、挫伤、出血。胃内较空虚，仅少量胃液，胃粘膜未见出血或溃疡。膀胱空虚。

主动脉根部梭形囊状膨胀，外膜近右心房处见一长1.6cm破裂，破口周围片状出血并浸润至右心房表面;主动脉根部内膜见散在斑点状粥样硬化斑块，根部邻近肺动脉处内膜见横行撕裂状长2.5cm破裂口，内、外膜分离形成夹层，夹层内见大量血凝块、颜色深浅不一。镜下：破口处血管壁组织缺损呈撕裂状，破口处及邻近区片状出血，可见以中性粒细胞为主的炎性细胞浸润及血小板梁状结构，部分出血灶可见分层状，大部分红细胞形态完整，部分红细胞破坏呈红黄色变，可见少量巨噬细胞吞噬现象。出血外围区及右心房浸润区可见以中性粒细胞为主炎性细胞浸润。

心脏：重454g(正常参考值：250g～270g)，心尖圆钝，心脏未见破损，左心腔扩张，心脏四腔及各瓣膜未见赘生物，各瓣膜未见明显器质性病变。左心室壁厚1.6cm(正常值参考范围：0.8cm～1.0cm)，右心室壁厚0.2cm(正常值参考范围：0.2cm～0.3cm)，室间隔厚1.5cm(正常值参考范围：0.8cm～1.0cm)。三尖瓣周径10.5cm，肺动脉瓣周径7.5cm，二尖瓣周径11cm，主动脉瓣周径8.3cm。心肌切面见左心室后壁、侧壁、心尖部斑片状纤维灶，未见明显出血。左、右冠状动脉开口未见异常，冠状动脉为右优势型;右冠状动脉、左主干未见明显狭窄，左前降支、左旋支节段性Ⅰ-Ⅱ级狭窄。镜下：右心室心外膜下及心肌间质内脂肪组织增多、心肌疏松，部分心肌肌浆凝聚、嗜酸性增强;右心房及右冠脉近主动脉破裂出血区片状心外膜下出血伴炎性细胞浸润，部分出血灶内见含铁血黄素，部分出血灶见纤维浆液、血小板结构伴炎性细胞浸润;左心室心外膜增厚，间质散在纤维增生、局部心肌呈岛状分布，部分心肌嗜酸性增强，肌浆凝聚，心肌断裂，未见明显出血灶;冠状动脉管壁非对称性增厚、粥样硬化;窦房结未见明显异常，房室结中心体处见一小钙化灶、其余未见明显异常。

肺：左肺重377g(正常参考值：325g～480g)，右肺重531g(正常参考值：360g～570g);双肺表面未见破裂，质地光滑、软，色暗红，未触及结节感，表面及切面未见结节、肿瘤或空洞。镜下：肺淤血明显，灶性气肿、水肿，间质内未见明显炎性细胞渗出。

肝：重1455g(正常参考值：1300g～1500g)，大小28cm×19cm×5cm，肝形态轮廓未见异常，表面及切面未见结节、挫伤、出血;胆囊充盈，内见黄绿色胆汁。镜下：肝小叶结构存在，肝窦扩张、淤血，实质内未见出血、未见明显炎性细胞浸润或纤维组织增生。

脾：重186g(正常参考值：140g～180g)，大小13cm×8.5cm×3cm，形态轮廓未见异常，表面及切面未见挫伤、出血。镜下：未见明显异常。

肾：左肾重140g，右肾重141g(单侧正常参考值：120g～140g);双肾包膜完整，肾实质未见出血或肿瘤，肾盂内未见结石、无积水或扩张。镜下：肾贫血状改变，实质内未见出血或肿瘤结构，肾小管自溶改变，未见管型。肾上腺自溶改变。

(四)法医病理学诊断

1.主动脉夹层破裂并心包填塞;

2.扩展性心肌病，右心室脂肪浸润，部分心肌肌浆凝聚，灶性肌纤维断裂，冠状动脉粥样硬化症(Ⅰ-Ⅱ级)，心脏中心体灶状钙化;

3.桥本甲状腺炎;

4.肺淤血，灶性水肿、气肿;

5.脑水肿;

6.腹部条索状浅表性瘢痕(考虑既往手术遗留);

7.胸骨骨折(考虑抢救形成)。

【分析说明】

根据尸体解剖、法医病理学检验、毒化检验结果，结合案情经过，综合分析如下：

1.被鉴定人王某存在下列显著病理学改变：①心包腔内大量血液及血凝块填塞;②主动脉根部夹层形成、内外膜见明显破裂口，外膜破裂口与心包腔相通;③病理学检验见夹层破裂出血区炎性细胞浸润且出血有层状、红细胞形态不一;④主动脉根部可见粥样硬化病变。主动脉夹层破裂、心包填塞可引起急性死亡。根据组织病理学，推测主动脉破裂出血起始于死亡前12小时以上。

被鉴定人也存在桥本甲状腺炎、扩张型心肌病等病变，此类病变系自身慢性过程形成，这些病变可引起心血管功能障碍;但结合案情经过，不支持其因这些疾病直接导致的死亡。

2.被鉴定人王某的体表、胸腹部未见明显挫伤或出血，提示死亡前其机体未遭受严重的机械性暴力损伤;其口鼻未见捂痕，颈部未见扼、勒痕，故不符合机械性损伤或窒息导致的死亡。

被鉴定人的胸骨骨折符合濒死伤特征，考虑为抢救时胸外按压形成。

3.根据毒物化验结果，王某的血液中未检出吗啡等毒品成分;也没有其他常见毒物或毒品中毒的证据;故不支持其生前摄入毒品或相关毒物。

综上，根据尸体解剖、法医病理学检查，结合案情经过，综合分析认为，被鉴定人王某系在桥本甲状腺炎并扩张型心肌病的基础上、因主动脉根部夹层破裂引起心包填塞致急性循环功能衰竭而死亡，交通事故作用过程可为主动脉夹层破裂致死的诱发促进因素。

【鉴定意见】

被鉴定人王某系在桥本甲状腺炎并扩张型心肌病的基础上、因主动脉根部夹层破裂引起心包填塞致急性循环功能衰竭而死亡，交通事故作用过程可为主动脉夹层破裂致死的诱发促进因素。

图1左心室纤维增生×100

图2右心室脂肪增生×100 图3甲状腺炎×100

【推荐理由】本案是典型的法医病理鉴定，对于司法鉴定机构和鉴定人从事相关鉴定工作具有指导意义。

【专家评析】本案鉴定过程严谨，方法科学，分析充分，同意推荐。